漢方相談 印刷いただいて、FAXで送付でも構いません。 ファックス ０９９−２６１−５５９１ お名前 (必須） メールアドレス (必須） 西暦でご記入ください（必須） 年 月 日 *体質に合わせた漢方薬を処方するためにお聞きします。 身長 cm 体重 kg 性別 男女 ご職業 ＊可能な範囲でお答えください。 郵便番号（必須） 都道府県（必須） 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県長野県新潟県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所1（必須） 例） 鹿児島市光山 住所2（必須） 例） 一丁目１−３３ 電話番号（必須）市外局番より入力ください。 携帯番号 電話相談が可能ですか？ はいいいえ 電話相談が可能な場合は下にご都合の良い時間帯をお書きください。 FAX番号 ご紹介者名 現在最も悩んでいる症状 ＊発病・医師の診断名・病気で治療中の方は経過と手当てなどをお書きください。 現在服用中の薬・健康食品 これまでにかかった主な病気 ＊無い場合は特になしとお書きください。 家族血族の特異体質・遺伝体質 ＊無い場合は特になしとお書きください。 ＊必ずお答えください ☆食生活について 一日の食事の回数は何回ですか？ 回 食欲は ある進まないないが食べられるあるが用心して小食 食事が 美味しいまずい 好き嫌いはありますか？ 何でも食べる偏食する 野菜はとれていますか？ はいいいえ 肉と魚とどちらが多いですか？ 肉魚 揚げ物などの脂っこいものをよく食べますか？ はいいいえ ●お酒、ビールなどをお飲みになりますか？ はいいいえ ＊はいの場合 １日に mlくらい。 種類は? ●たばこをお吸いになりますか？ はいいいえ はいの場合 本数 本程度 ●アレルギーなどの異常を起こす薬や食物はありますか？ はいいいえ 「はい」の方はどのような物でアレルギーを起こしますか？ 薬や食品の名前など ■ 健康度 常に健康普通やや弱い風邪を引きやすい疲れやすい手足がだるい身体が重く感じる ■ 骨格と体質 がっちり肥満型かるく肥えている（ポッチャリ型）普通細身で長身痩せ型 胸筋肉 広い普通薄い 手足の筋肉は 硬い普通柔らかい 熱に対して 少しの熱でもたいそうがる少々の熱は平気 ■ お血症状 ＊男性の方は舌の裏のお血の症状、足のヒザ裏の血管の症状についてお答えください。 舌の裏の静脈の状態 はっきり見えるうっすら見える全く見えない 備考欄 足のヒザの裏〜ふくらはぎにかけて血管がハッキリ見えますか？ ハッキリ見えるうっすら見える全く見えない 月経時、レバーのような塊がでることがありますか？ はいいいえ特になし ■ 顔色 血色がよい血色が悪いツヤがあるツヤがない赤みを帯びる青白い白い黄色い浅黒い ■ 皮脂 普通つやがない脂ぎっているカサカサしている荒れ性吹き出物が出やすい 特に脂ぎっている部分 特にカサカサしている部分 特に荒れてしまう部分 特に吹き出物がでやすい部分 ■ 頭痛・肩こり 頭が重い頭痛がする首筋がこる肩がこる背中が痛む胃の裏側がこる耳の下がこる又は痛む 特に頭痛がする場所 特に肩がこる場所 ■ 目 目が赤い白目の部分が青い白目の部分が黄色い視力が弱まったまぶしい目やにが出ている目がかすむ目の奥の方が痛む目先にものがちらつく涙がよくでる ■ 口・唇・舌 口の渇き（口の中が乾燥する） 感じる感じない 渇きを感じる時に 冷たい水が美味しい湯が欲しい少し潤せば良くなる口が粘る口臭が気になる のどが渇く 感じる感じない 渇きを感じる時に 冷たい水が美味しい湯が欲しい少し潤せば良くなる口が粘る口臭が気になる 水分摂取量 多い普通少ない １日に摂取するコーヒー、お酒、お茶、お味噌汁など水分全てを含めてペットボトル500mlで換算すると 本くらい 日常、水分はどちらを摂ることが多いですか？ 冷たいもの温かいもの 口に苦さを感じますか？ はいいいえ 舌に亀裂がありますか？ はいいいえ 舌が荒れますか はいいいえ 舌にこけがありますか？ はいいいえ ＊ある場合 どのような色ですか？ 白灰黄黒 唇の渇きを感じますか はいいいえ 唇が荒れますか？ はいいいえ ■ のど 腫れて痛いむずむずするいがいがするつまる感じ何かひっかかった感じものが通りにくい ■ 咳 咳がひどい時々咳くから咳しめった咳ぜいぜい音がする夜ふとんに入ると出る顔が赤くなるほど咳き込む ■ たん いつ出ますか？ 常に朝昼夕寝る前 色がついていますか？ はいいいえ 色は 切れやすさ 切れやすい切れにくい 泡がありますか？ あるない 水っぽさ 水っぽい水っぽさはない ■ 鼻 鼻はつまってますか？ はいいいえ ＊はいの方 左右両方 鼻汁が多い はいいいえ 濃い鼻汁が出る方 色は 薄い鼻汁が出る方 色は 鼻血がでる はいいいえ 臭気がわからない はいいいえ ■ 耳 耳鳴りがする はいいいえ 耳が遠くなった はいいいえ ■ 熱 平熱 ℃ 熱がある 体温 ℃ 顔色は 赤い普通青白い ぞくぞく寒気がする熱も寒気もある寒気はないが熱が下がらない熱感はあるが体温は上がらない寒気と熱感が交代にくる 発熱するのはいつ頃 朝から夕方になると ■ 人より汗かきである はいいいえ 特に汗が出る部分 常に汗をかきやすい方 少ない流れるようにじわじわでる 発熱して汗がでる はいいいえ 寝汗がある はいいいえ ■ 神経症 神経質怒りやすい驚きやすい潔癖性イライラする不安感夢をよくみる不眠気分が沈む（クヨクヨする）現在、自身でストレスを感じる 不眠と答えた方 平均睡眠時間 時間 現在、自身でストレスを感じるという方、それは何が原因と思われますか？ ■ のぼせ よくのぼせる はいいいえ 特にどの部分： のぼせと汗が同時にある はいいいえ 汗をかく部分は：頭顔上半身その他 のぼせると顔が赤い はいいいえ 寒い風にあたるとほほが赤くなる はいいいえ ■ 冷え性 全身的に冷えを感じる部分的に冷えを感じる足腰に冷えを感じても上半身に冷えを感じない 特に感じる部分 ■ どうき どうきを感じる 常に時々 強さは 強い弱い どうきを感じる場所 胸へそ 下から胸元をつきあげるような感じゆらゆら揺れる感じ ■ 大便 常に快便便秘症通じても後の気持ちは悪い下痢しやすい今、下痢している下痢と便秘の繰り返し便が鉛筆様に細い便意があるが出ない 便の硬さ 硬い普通柔らかい 便の色は 色 ＊下痢の方 便の状態 水様泥状血が混じる粘液が多い ■ 小便 小便は近い排尿後も残った感じ排尿時痛む尿が濁る 小便の回数（起床時から寝るまでに１日に 回くらい） 夜中の小便の回数 約 回くらい 尿の色 一回の尿量は多い普通少ない 血糖がある方 数値 蛋白が出る方 数値 血尿が出る方 数値 ■ 胃 胃は丈夫ですか？丈夫普通弱い 胃がつかえてスッとしない胃部は硬い胃部が張る感じ少し食べてもすぐ満腹感空腹時痛む胸やけがあるゲップがよくでる吐き気食後痛む胃部に水振音肝臓部が張る胸から肩にかけてつまる感じ ■ 下腹 下腹部が張る便通があっても張る下腹に筋張る感じ腹がグルグルなる下腹が痛む冷えると痛む疲れると痛む下腹を押さえると痛む腹にしこりがあるガスがでやすい ＊下腹が痛むと答えた方 へそを中心としてどの部分 ＊腹にしこりがあると答えた方 ふくれると痛む強く押すと痛む押しても痛まない ■ 血圧 高血圧低血圧普通 ＊高血圧の方 現在服用している薬がありますか？ はいいいえ 薬の名前 最高血圧 mmHg 最低血圧 mmHg ■ 浮腫・むくみ むくみがあるはいいいえ ＊ある方 部位 まぶた顔手足全身その他 その他の部位 どんな時？ 朝起きたとき夕方その他 その他の時間 ■ 足、腰、関節 関節が痛むはいいいえ 関節が腫れるはいいいえ 腰が痛むはいいいえ 部位 いつ、どのように痛みますか？ 手足の症状冷えるだるいしびれる重いほてる 男性の方はここまでで送信をおしてください。 女性の方は以下の質問にお答えください。 ■ 妊娠について 経験無し経験あり妊娠中妊娠の予定妊娠の希望 出産経験（ 回） 流産の経験ありはいいいえ 子宮筋腫歴ありなし いつ頃なりましたか？ 子宮内膜症歴ありなし いつ頃なりましたか？ 現在、授乳中である はいいいえ ■ 月経の周期 安定している早まる遅れるばらばら閉経した閉経しつつある ＊閉経しつつあるとお答えになった方 いつ頃からですか？ ■ 月経の日数 日間 すっきり終わるだらだら続く ■ 月経血多い少ないレバーのような血の塊が混ざる ■ 月経痛ほとんどない軽い酷い いつが痛いですか？ 月経前月経中終わるころ ■ 月経前・月経中月経前にイライラする胸が張る気分の浮き沈みが激しくなる月経前にニキビ・吹き出物などの肌トラブルがでる月経中、眠気やだるさがある その他 ■ おりもの量はおおい量はすくない色は濃い色は薄い粘り気があるにおいが気になる ありがとうございました。送信を押してください。
